“Journal Article of the Month” è una nuova sezione Urology Times in cui Badar M. Mian, MD (a sinistra), offre una prospettiva sulla ricerca degna di nota nella letteratura peer-reviewed. Dr. Mian è professore associato di chirurgia nella divisione di urologia presso Albany Medical College, Albany, NY.
L’instillazione di mitomicina C (MMC) entro 24 ore dalla resezione transuretrale (TURBT) del cancro della vescica invasivo non muscolare (NMIBC) riduce significativamente il rischio di recidiva e ritarda il tempo di recidiva.
Secondo uno studio prospettico multicentrico randomizzato di fase III condotto nei Paesi Bassi, questo beneficio è stato notato anche in quei pazienti che hanno successivamente ricevuto MMC adiuvante in base alla categoria di rischio. I risultati sono stati pubblicati online su European Urology (10 luglio 2017).
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In questo rapporto di Bosschieter et al, i pazienti sono stati randomizzati preoperativamente per ricevere 40 mg MMC in 50 ml di soluzione salina, immediatamente (entro 24 ore dopo TURBT) o in modo ritardato (2 settimane dopo TURBT). Gli endpoint di efficacia sono stati definiti come rischio di recidiva, tempo di recidiva e rischio di progressione, mentre gli endpoint di sicurezza misurati sono stati l’incidenza e la gravità degli effetti avversi.
Dei 2.844 pazienti, 1.384 (49%) sono stati assegnati a un gruppo di instillazione immediata e 1.460 (51%) a un gruppo di instillazione ritardata. Un totale di 601 pazienti sono stati esclusi a causa della non conformità ai criteri dello studio, lasciando quindi 2.243 pazienti eleggibili per l’analisi intention-to-treat. Dopo TURBT, i pazienti sono stati classificati come a basso rischio (LR): tumore primario, solitario PTA/pT1 grado 1-2; rischio intermedio( IR): tumore primario, solitario PTA/pT1 grado 3 o tumore ricorrente, solitario PTA/pT1 grado 1-3; o alto rischio (HR): tutti i tumori multipli e/o carcinoma in situ, indipendentemente dallo stadio o dal grado. Il gruppo LR non ha ricevuto ulteriori MMC adiuvanti, il gruppo IR ha ricevuto tre instillazioni settimanali e cinque mensili e il gruppo HR ha ricevuto tre instillazioni settimanali e 11 mensili. La cistoscopia è stata eseguita ogni 3 mesi per 1 anno e poi ogni 6 mesi.
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Significativamente più basso rischio di recidiva visto
Il rischio di recidiva in tutta la coorte era significativamente più basso al 27% nel gruppo di instillazione immediata rispetto al 36% nel gruppo di instillazione ritardata (p<.001). Inoltre, la differenza nel tempo di recidiva dopo 3 anni di follow-up ha favorito significativamente un’instillazione immediata, con una riduzione del 34% del rischio relativo di recidiva (hazard ratio: 0,66) rispetto all’instillazione ritardata. Il tasso di progressione del cancro a 3 anni era più basso con l’instillazione immediata (2.7%) rispetto all’instillazione ritardata (5,5%). Tuttavia, lo studio non è stato alimentato o progettato per valutare il rischio di progressione.
Analizzando separatamente ciascun gruppo di rischio, non è stata osservata alcuna differenza nel rischio di recidiva nel gruppo LR da instillazione immediata rispetto a quella ritardata (43% vs 46%). Tuttavia, l’instillazione immediata ha ridotto significativamente il rischio di recidiva sia nel gruppo IR (20% vs. 32%) che nel gruppo HR (28% vs. 35%).
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Gli effetti avversi sono stati registrati in 258 dei 1.048 pazienti (25%) nel gruppo di instillazione immediata e 257 dei 1.195 pazienti (22%) nel gruppo di instillazione ritardata (p=.08). Gli effetti avversi più comuni sono stati rash cutaneo (5,4%) e sintomi di svuotamento irritativo (5,0%). In sei pazienti (0,57%) nel gruppo di instillazione immediata, è stato riportato uno stravaso di MMC, che è stato gestito in modo conservativo.
Per l’intera popolazione in studio, l’instillazione di MMC sembra essere più efficace quando somministrata immediatamente dopo il TURBT e sembra avere un profilo di effetti collaterali relativamente favorevole. Poiché il protocollo è stato ideato nel 1998, la categorizzazione del rischio utilizzata in questa relazione è leggermente diversa rispetto alle categorie di rischio contemporanee e i risultati dell’analisi dei sottogruppi potrebbero non essere traducibili. Inoltre, un secondo TURBT o un muscolo di segnalazione nel campione (che ora sono abbastanza standard) per i casi ad alto rischio non è stato richiesto in questo studio.
È postulato che l’effetto benefico del MMC post-TURBT possa essere dovuto all’eradicazione delle cellule tumorali galleggianti, ai piccoli tumori trascurati o al tumore residuo nel sito di resezione. Il nostro paradigma clinico si è spostato su bacillus Calmette-Guérin (non utilizzato in questo trial) come terapia adiuvante primaria, e l’uso crescente della tecnologia di visualizzazione avanzata (cistoscopia a luce blu, imaging a banda stretta) per consentire una resezione più completa. Bisogna chiedersi se i benefici dell’instillazione di MMC saranno ancora mantenuti nei pazienti gestiti utilizzando queste modalità.
Sembra che per tutti i pazienti con NMIBC, una singola instillazione immediata di MMC entro 24 ore dalla TURBT riduca il tasso di recidiva e prolunghi il tempo alla recidiva, indipendentemente dal fatto che siano state somministrate instillazioni MMC adiuvanti.
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