En cas de défaillance rénale, une dialyse est nécessaire pour éliminer les déchets tels que l’urée du sang. En soi, l’urée n’est que légèrement toxique, mais un niveau élevé d’urée signifie que les niveaux de nombreux autres déchets plus nocifs et moins faciles à mesurer s’accumulent également.
Pour voir si la dialyse élimine suffisamment d’urée, la clinique de dialyse doit périodiquement — normalement une fois par mois — tester le sang d’un patient pour mesurer l’adéquation de la dialyse. Le sang est prélevé au début et à la fin de la dialyse. Les taux d’urée dans les deux échantillons sanguins sont ensuite comparés. Deux méthodes sont généralement utilisées pour évaluer l’adéquation de la dialyse, URR et Kt/V.
Qu’est-ce que l’URR?
URR signifie rapport de réduction de l’urée, c’est-à-dire la réduction de l’urée résultant de la dialyse. L’URR est une mesure de l’efficacité avec laquelle un traitement de dialyse a éliminé les déchets du corps et est généralement exprimée en pourcentage.
Exemple: Si le taux d’urée initial ou prédialysé était de 50 milligrammes par décilitre (mg / dL) et que le taux d’urée postdialysé était de 15 mg / dL, la quantité d’urée éliminée était de 35 mg / dL.
50 mg / dL – 15 mg / dL = 35 mg / dL
La quantité d’urée éliminée (35 mg / dL) est exprimée en pourcentage du taux d’urée prédialysée (50 mg / dL).
35/50 = 70/100 = 70%
Bien qu’on puisse dire qu’aucun pourcentage fixe ne représente une dialyse adéquate, les patients vivent généralement plus longtemps et ont moins d’hospitalisations si le taux d’URR est d’au moins 60%. En conséquence, certains experts recommandent un URR minimum de 65%.
L’URR n’est généralement mesurée qu’une fois tous les 12 à 14 traitements, soit une fois par mois. L’URR peut varier considérablement d’un traitement à l’autre. Par conséquent, une seule valeur inférieure à 65% ne devrait pas être très préoccupante, mais l’URR moyenne d’un patient devrait dépasser 65%.
Qu’est-ce que le Kt/V ?
Kt / V est une autre façon de mesurer l’adéquation de la dialyse. Dans cette mesure,
- K représente la clairance du dialyseur, la vitesse à laquelle le sang traverse le dialyseur, exprimée en millilitres par minute (mL / min)
- t représente le temps
- Kt, la partie supérieure de la fraction, est la clairance multipliée par le temps, représentant le volume de liquide complètement débarrassé de l’urée au cours d’un seul traitement
- V, la partie inférieure de la fraction, est le volume d’eau que contient le corps d’un patient
Exemple: Si la clairance du dialyseur est de 300 mL / min et qu’une séance de dialyse dure 180 minutes (3 heures), la Kt sera de 300 mL / min multipliée par 180 minutes. Le résultat est de 54 000 mL, soit 54 litres.
Kt = 300 mL / min multiplié par 180 minutes
Kt = 54 000 mL = 54 litres
Le corps contient environ 60% d’eau en poids. Si un patient pèse 70 kilogrammes (kg) ou 154 livres (lb), V sera de 42 litres.
V = 70 kg multiplié par.60 = 42 litres
Donc le rapport — K multiplié par t à V, ou Kt / V — compare la quantité de liquide qui traverse le dialyseur avec la quantité de liquide dans le corps du patient. Le Kt / V pour ce patient serait de 1,3.
Kt/V = 54/42 = 1.3
Comment le Kt/ V se compare-t-il à l’URR?
Le Kt/V est mathématiquement lié à l’URR et en est en fait dérivé, sauf que le Kt/V prend également en compte deux facteurs supplémentaires:
- urée générée par le corps pendant la dialyse
- urée supplémentaire éliminée pendant la dialyse avec l’excès de liquide
Le Kt / V est plus précis que l’URR pour mesurer la quantité d’urée éliminée pendant la dialyse, principalement parce que le Kt / V tient également compte de la quantité d’urée éliminée avec l’excès de liquide. Considérons deux patients ayant le même RUR et le même poids après la dialyse, l’un avec une perte de poids de 1 kg — environ 2,2 lb — pendant le traitement et l’autre avec une perte de poids de 3 kg – environ 6,6 lb. Le patient qui perd 3 kg aura un Kt / V plus élevé, même si les deux ont le même URR.
Le fait qu’un patient qui perd plus de poids pendant la dialyse aura un Kt / V plus élevé ne signifie pas qu’il est préférable de prendre plus de poids en eau entre les séances de dialyse, il faut donc éliminer plus de liquide, car le liquide supplémentaire exerce une pression sur le cœur et la circulation. Cependant, les patients qui perdent plus de poids pendant la dialyse auront un Kt / V plus élevé pour le même niveau d’URR.
En moyenne, une Kt / V de 1,2 équivaut à peu près à une URR d’environ 63%. Ainsi, une autre norme de dialyse adéquate est un Kt / V minimum de 1,2. Le groupe de l’Initiative pour la qualité des résultats de la maladie rénale (KDOQI) a adopté le Kt/V de 1.2 comme norme pour l’adéquation de la dialyse.1 Comme l’URR, le Kt/V peut varier considérablement d’un traitement à l’autre en raison d’une erreur de mesure et d’autres facteurs. Ainsi, bien qu’une seule valeur faible ne soit pas toujours préoccupante, le Kt / V moyen devrait être d’au moins 1,2. Chez certains patients présentant de grandes pertes de liquide pendant la dialyse, le Kt / V peut être supérieur à 1,2 avec une URR légèrement inférieure à 65% — de l’ordre de 58 à 65%. Dans de tels cas, les lignes directrices de la KDOQI considèrent l’Ac/V comme la principale mesure de l’adéquation.
Une URR de 65% ou un Kt / V de 1,2 est-elle suffisante?
Ces lignes directrices sur l’adéquation de la dialyse ont été déterminées sur la base d’études menées auprès de grands groupes de patients. Ces études ont généralement montré que les patients présentant des taux de Kt / V et d’URR inférieurs présentaient plus de problèmes de santé et un risque de décès plus élevé. Cependant, l’étude HEMO a montré qu’un Kt / V supérieur à 1,2 n’améliorait pas les résultats.
Si le Kt/V d’un patient est toujours supérieur à 1.2 et l’URR est proche de 65%, alors le traitement du patient répond aux directives d’adéquation. L’URR du patient peut être de quelques points en dessous de 65 si la personne a de grandes pertes de liquide pendant la dialyse.
Que peuvent faire les patients pour améliorer leur Kt/V?
Si le Kt / V moyen d’un patient — généralement la moyenne de trois mesures — est constamment inférieur à 1,2, le patient et le néphrologue doivent discuter des moyens de l’améliorer. La valeur V étant fixe, Kt/V peut être amélioré soit en augmentant K, soit en augmentant t.
Augmenter le flux sanguin à travers le dialyseur
L’augmentation de K dépend principalement du débit sanguin à travers le dialyseur. Peu importe la qualité d’un dialyseur, son fonctionnement dépend principalement du passage du sang à travers celui-ci. Chez de nombreux patients, un bon taux est difficile à atteindre en raison de problèmes d’accès vasculaire.
Si le débit sanguin d’un patient est bon, de nouvelles améliorations de la clairance peuvent être obtenues en utilisant un grand dialyseur ou, dans certains cas, en augmentant le débit de la solution de dialyse de 500 mL / min à 600 ou 800 mL / min. Un bon débit pour les patients adultes est de 350 mL / min et plus. Quelques centres utilisent même deux dialyseurs en même temps pour augmenter K chez des patients plus grands que la moyenne.
Cependant, le débit sanguin à travers le dialyseur est essentiel et un bon accès vasculaire est crucial pour s’assurer qu’un patient obtient une bonne clairance.
Augmenter le temps de dialyse
L’autre façon d’améliorer le Kt en Kt / V consiste à augmenter le t en dialysant pendant une période plus longue. Par exemple, si le Kt / V est 0,9 et que l’objectif est 1,2, alors 1,2 / 0,9 = 1,33, donc 1,33 fois plus de Kt est nécessaire. Si K n’est pas modifié, cela signifie que la durée de la session doit augmenter de 33%. Si les séances inadéquates ont duré 3 heures, elles devraient être portées à 4 heures.
Identifier et éliminer les problèmes de circulation
Si, au cours d’un mois donné, le Kt / V d’un patient est extrêmement faible, la mesure doit être répétée, sauf si une raison pour le Kt / V faible est évidente. Les raisons évidentes incluent l’interruption du traitement, des problèmes de flux sanguin ou de solution et un problème d’échantillonnage du sang avant ou après la dialyse. Si aucune raison de la chute soudaine n’est apparente, un problème de placement de l’aiguille, comme une inversion accidentelle de l’aiguille, ou avec l’accès vasculaire, tel que la recirculation, doit être suspecté.
Points à retenir
- Les deux méthodes généralement utilisées pour évaluer l’adéquation de la dialyse sont URR et Kt/V.
- La URR moyenne d’un patient doit dépasser 65%.
- Le Kt/V moyen d’un patient doit être d’au moins 1,2.
- L’URR ou la Kt /V d’un patient peut être augmentée soit en augmentant le temps de dialyse, soit en augmentant le flux sanguin à travers le dialyseur.