“ Zeitschriftenartikel des Monats“ ist ein neuer Abschnitt der Urology Times, in dem Badar M. Mian, MD (links), eine Perspektive auf bemerkenswerte Forschung in der Peer-Review-Literatur bietet. Dr. Mian ist Associate Professor für Chirurgie in der Abteilung für Urologie am Albany Medical College, Albany, NY.
Die Instillation von Mitomycin C (MMC) innerhalb von 24 Stunden nach der transurethralen Resektion (TURBT) von nicht-muskelinvasivem Blasenkrebs (NMIBC) reduziert das Rezidivrisiko signifikant und verzögert die Zeit bis zum Wiederauftreten.
Laut einer prospektiven multizentrischen randomisierten Phase-III-Studie, die in den Niederlanden durchgeführt wurde, wurde dieser Vorteil auch bei Patienten festgestellt, die anschließend eine adjuvante MMC basierend auf der Risikokategorie erhielten. Die Ergebnisse wurden online in European Urology (10. Juli 2017) veröffentlicht.
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In diesem Bericht von Bosschieter et al. wurden Patienten präoperativ randomisiert, um 40 mg MMC in 50 ml Kochsalzlösung zu erhalten, entweder sofort (innerhalb von 24 Stunden nach TURBT) oder verzögert (2 Wochen nach TURBT). Die Wirksamkeitsendpunkte wurden als Rezidivrisiko, Zeit bis zum Wiederauftreten und Progressionsrisiko definiert, während die gemessenen Sicherheitsendpunkte Inzidenz und Schweregrad von Nebenwirkungen waren.
Von den 2.844 Patienten wurden 1.384 (49%) einer sofortigen Instillationsgruppe und 1.460 (51%) einer verzögerten Instillationsgruppe zugeordnet. Insgesamt 601 Patienten wurden ausgeschlossen, da sie die Studienkriterien nicht erfüllten, sodass 2.243 Patienten für eine Intention-to-Treat-Analyse in Frage kamen. Nach TURBT wurden die Patienten als niedriges Risiko (LR) eingestuft: primärer, solitärer PTA / pT1-Tumor Grad 1-2; mittleres Risiko (IR): primärer, solitärer PTA / pT1 Grad 3 Tumor oder rezidivierender, solitärer pTa / pT1 Grad 1-3 Tumor; oder hohes Risiko (HR): alle multiplen Tumoren und / oder Karzinome in situ, unabhängig von Stadium oder Grad. Die LR-Gruppe erhielt keine weitere adjuvante MMC, die IR-Gruppe erhielt drei wöchentliche und fünf monatliche Instillationen und die HR-Gruppe erhielt drei wöchentliche und 11 monatliche Instillationen. Die Zystoskopie wurde 1 Jahr lang alle 3 Monate und dann alle 6 Monate durchgeführt.
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Signifikant geringeres Rezidivrisiko gesehen
Das Rezidivrisiko in der gesamten Kohorte war mit 27% in der unmittelbaren Instillationsgruppe signifikant niedriger als mit 36% in der verzögerten Instillationsgruppe (p <.001). Darüber hinaus begünstigte der Zeitunterschied bis zum Wiederauftreten nach 3 Jahren Nachbeobachtung signifikant eine sofortige Instillation mit einer Verringerung des relativen Rezidivrisikos um 34% (Hazard Ratio: 0, 66) im Vergleich zur verzögerten Instillation. Die 3-Jahres-Krebs-Progressionsrate war mit sofortiger Instillation niedriger (2.7%) im Vergleich zur verzögerten Instillation (5,5%). Die Studie wurde jedoch nicht durchgeführt oder entwickelt, um das Risiko einer Progression zu bewerten.
Bei der separaten Analyse jeder Risikogruppe wurde kein Unterschied im Rezidivrisiko in der LR-Gruppe von sofortiger versus verzögerter Instillation festgestellt (43% vs. 46%). Die sofortige Instillation reduzierte jedoch das Rezidivrisiko sowohl in der IR- (20% vs. 32%) als auch in der HR-Gruppe (28% vs. 35%) signifikant.
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Nebenwirkungen wurden bei 258 von 1.048 Patienten (25%) in der unmittelbaren Instillationsgruppe und 257 von 1.195 Patienten (22%) in der verzögerten Instillationsgruppe (p =.08). Die häufigsten Nebenwirkungen waren Hautausschlag (5,4%) und irritative Entleerungssymptome (5,0%). Bei sechs Patienten (0,57%) in der unmittelbaren Instillationsgruppe wurde eine MMC-Extravasation berichtet, die konservativ behandelt wurde.
Für die gesamte Studienpopulation scheint die MMC-Instillation wirksamer zu sein, wenn sie unmittelbar nach der TURBT verabreicht wird, und scheint ein relativ günstiges Nebenwirkungsprofil zu haben. Da das Protokoll 1998 entwickelt wurde, unterscheidet sich die in diesem Bericht verwendete Risikokategorisierung etwas von den aktuellen Risikokategorien, und die Ergebnisse der Untergruppenanalyse sind möglicherweise nicht übersetzbar. Auch ein zweiter TURBT- oder Berichtsmuskel in der Probe (die mittlerweile Standard sind) Für Hochrisikofälle war in dieser Studie nicht erforderlich.
Es wird postuliert, dass die vorteilhafte Wirkung von Post-TURBT-MMC auf die Ausrottung schwimmender Tumorzellen zurückzuführen sein kann, kleine Tumoren übersehen oder Resttumor an der Resektionsstelle. Unser klinisches Paradigma hat sich verschoben Bacillus Calmette-Guà © rin (in dieser Studie nicht verwendet) als primäre adjuvante Therapie und der zunehmende Einsatz verbesserter Visualisierungstechnologie (Blaulichtzystoskopie, schmalbandige Bildgebung), um eine vollständigere Resektion zu ermöglichen. Man muss sich fragen, ob der Nutzen der MMC-Instillation bei Patienten, die mit diesen Modalitäten behandelt werden, weiterhin erhalten bleibt.
Es scheint, dass bei allen NMIBC-Patienten eine sofortige einmalige Instillation von MMC innerhalb von 24 Stunden nach TURBT die Rezidivrate verringert und die Zeit bis zum Wiederauftreten verlängert, unabhängig davon, ob adjuvante MMC-Instillationen verabreicht wurden.
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